결핵의 치료

1. 항결핵제의 용량과 투약 방법

항겨핵제의 투여 용량과 부작용은 표2와 같다. 비만증 환자에서는 과용량의 위험이 있으므로 이상 체중(ideal body weight)을 고려하여 용량을 감량할 수 있다.

일차 항 결핵제는 최대 효과를 위해서 나누어서 복용하는 것보다 하루치 용량을 한 번에 복용하는 것이 좋다. 리팜핀은 고지방식이에 의해 흡수가 억제될 수 있으므로 식사 30분 전 또는 식사 2시간 후와 같은 공복 시에 복용하는 것이 바라직하지만 위장 장애가 있을 경우 식후 또는 취침 전에 복용할 수 있다.

 

2. 이소니아지드(isonicotinic acid hydrazide, INH, H)

활발히 증식하는 결핵균에 가장 강력한 살균작용(bactericidal effect)을 보이므로 항결핵제 중에서 치료 초기에 핵심적인 약제이다. 한국인은 70% 이상이 이소니아지드에 대한 신속 대사형(rapid acetylator)에 속하기 때문에 우리나라에서는 전통적으로 체중 50kg 이상일 때, 하루 400mg을 복용하도록 권고하였지만, 이 외에 하루 400mg에 대한 명확한 근거는 없다. 또한 우리나라에서 시행한 임상 연구에서 하루 300mg으로 치료한 군과 400mg으로 치료한 군 사이에서 치료 성적에 차이가 없었으므로 외국 지침과 같이 하루 300mg으로 처방하는 것을 권고한다(IIA)

이소니아지드의 복용은 피리독신(pyridoxine: vitamin B6) 부족을 초래하여 말초신경병증(peripheral neuropathy)을 일으켜서 손과 발이 저린 느낌(tingling sensation) 이 발생할 수 있다. 그러므로 말초신경병증의 위험성이 큰 환자에서는 예방을 위하여 피리독신(10-50mg/day)을 같이 처방한다. 말초신경병증의 위험성이 큰 경우로는 임신, 영양실조, 알코올 중독, 노인, 간질의 기왕력, 만성 신부전, 당뇨병 등이 있다. 간독성이 중요한 부작용이므로 간염의 기왕력과 증상이 있을 경우 주의하여야 한다.

 

3. 리파마이신(rifamycin)

라파마이신에는 리팜핀(rifampin, RIF), 리파부틴(rifabutin, Rfb) 및 리파펜틴(rifapentine, RPT)이 있다. 이 가운데 가장 흔히 사용되고 중요한 것은 리팜핀으로 이는 강력한 살균 효과를 보이며 이소니아지드와 함께 결핵 치료의 가장 핵심적인 약제이다. 리팜핀은 약의 색깔 때문에 약을 복용하고 소변을 보면 오렌지색으로 변색되어환자가 놀랄 수 있으므로 미리 이야기해 주어야 한다. 드물지만 콘택트 렌즈도 변색시킬 수 있다.

리팜핀은 cytochrome P-450 system의 여러 효소의 강력한 유도체(inducer)로 작용하여 같이 복용하는 약제의 대사를 증가시켜 혈중 농도를 떨어뜨린다. 그러나 리팜핀이 동반 약에 미치는 영향은 개인차가 심하므로 모든 약제의 혈중 농도를 지속적으로 측정할 필요는 없지만 치료역(therapeutic margin)이 좁은 약제에 대해서는 모니터링이 필요하다. 리팜핀과 같이 복용 시 용량을 증가시키고 주의해야 할 약제들로는 항부정맥약(quinidine, phenytoin), 와파린(warfarin), 경구 피임약, 스테로이드(glucocorticoids), 인슐린, 경구용 혈당강하제(sulfonylurea) 등이 있다.

항응고제인 와파린을 복용하고 있는 환자에서 리팜핀을 추가하면 prothrombin time을 모니터링하면서 와파린의 용량을 조절하여야 하는데, 용량을 2-3배까지 증가해야 하는 경우도 있다. 리팜핀이 스테로이드의 대사를 항진시켜 조직에 도달하는 양은 50% 가량 감소되므로 스테로이드와 리팜핀을 같이 사용할 경우 스테로이드의 용량을 2배로 증량한다. 경구피임약 또한 리팜핀에 의해 대사가 항진되므로 경구피임약을 복용하고 있는 가임 여성이 리팜핀을 복용할 경우 피임에 실패할 위험이 증가함으로 다른 피임 방법을 고려하여야 한다. 리팜핀이 cytochrome P-450 system에 미치는 효과는 리팜핀을 투여한 지 수일 이내에 나타나며 리팜핀을 중단해도 7-14일 가량 지속된다. 그러므로 리팜핀과 상호작용으로 다른 약제의 용량을 증가시켰을 경우, 리팜핀 투여 종료 2주 이내에 늘렸던 용량을 다시 줄여야 한다.

리파부틴은 리팜핀과 같은 계열의 약제로 리팜핀에 비해 약제 상호작용이 적은 장점이 있어 항레트로바이러스 치료 중인 HIV 감염인에서 치료 시 약제 상호작용이 발생할 위험성을 감소시키기 위하여 리팜핀보다 우선적으로 사용된다. 리팜핀과 리파부틴 사이에 교차내성이 있는 경우가 매우 흔하므로(>80%), 리팜핀 내성 결핵에서 리파부틴의 일률적인 사용은 권고되지 않고 약제 감수성 검사에서 리팜핀 내성이지만 리파부틴에 감수성을 보인 경우에 치료에 사용할 수 있다. 라파펜틴은 리팜핀과의 교차 내성이 100%에 이르기 때문에 리팜핀 내성 혹은 다제내성 결핵에 사용해서는 안된다.

 

4. 에탐부톨(ethambutol, EMB, E)

에탐부톨은 시신경병증(optic neuropathy)이 가장 심각한 부작용이다. 대부분 양측성으로 오며 증상으로는 시력저하, 적녹 색맹(red-green blindness) 등이 있다. 시신경 부작용은 대부분 투약 2개월 이후에 발생하지만 드물게 투약 초기에 발생하기도 한다. 투약을 중지하면 시력장애가 서서히 회복이 되는 것으로 알려져 있지만 그렇지 않은 경우도 있다. 시신경 부작용은 용량과 투여한 기간과 직접적인 관련이 있으며 15mg/kg/day 이하의 용량을 투여하는 경우에는 시신경병증이 거의 발생하지 않으나, 고용량의 에탐부톨을 투약하거나(25mg/kg/day) 신장기능저하 환자(renal insufficiency patient)에서 위험성이 증가한다. 시력측정이 어려운 환자에서는 꼭 필요한 경우가 아니면 에탐부톨을 사용하지 않는 것이 좋으며 시력장애 발생 시 에탐부톨의 복용을 즉시 중단하고 의료진과 상담하도록 교육하여야 한다.

 

5. 피라진아미드(pyrazinamide, PZA, Z)

피라진아미드는 초기 염증성 병변(early inflammatory site)과 건락성 괴사 부위(caseous foci)와 같은 산성 환경(acid environment)에 있는 결핵균에 가장 강력한 살균작용을 보이므로 치료 초기에 피라진아미드의 효과가 가장 강력하다. 그러므로 초치료 표준요법에서는 처음 2개월만 피라진아미드를 복용하기를 권고하고 있다. 피라진마이드 복용 시 주로 문제가 되는 부작용은 간독성과 관절통이다. 관절통은 매일 피라진마이드 투약을 받은 환자의 40%까지 발생하는 것으로 알려져 있으며 주로 어깨관절, 무릎관절, 손관절 등 대소 관절 모두 다 통증을 일으킨다. 관절통은 치료 2개월 이내에 주로 나타나며 대부분 증상이 심하지 않고 비스테로이드 소염제(nonsteroid anti-inflammatory drug) 등으로 대증적 치료(symptomatic therapy)가 가능하다. 그러나 대증적 치료에도 불구하고 관절통이 심하면 피라진아미드의 용량을 줄이거나 다른 약제로 교체해야 한다.

피라진아미드는 pyrazinoic acid로 대사가 되는데 이 물질이 신장에서의 요산의 배출을 방해하여 고요산혈증(hyperuricemia)을 흔히 초래하지만 급성 통풍 관절염(acute gouty arthritis)이 발생하는 경우는 드물다.

기타 부작용으로는 안면 홍조(flushing)가 있으며 드물게 피부의 과민반응과 광선과민증반응(photo-sensitivity)에 의하여 태양 노출 부위의 피부가 검붉게 변할 수도 있다. 식욕부진이나 소화장애, 구역 등이 생길 수 있지만 구토는 흔하지 않다.

 

6. 주사제(infectable drugs)

아미노글리코시드(aminoglycosides)계 항생제는 결핵균의 단백합성을 저해하여 살균작용을 보인다. 아미노글리코시드계 항생제 중에서 카나마이신(kanamycin), 아미카신(amikacin), 스트렙토마이신(streptomycin)이 항결핵 효과가 있는 것으로 알려져 있고 가장 많이 사용되고 있다. 카프레오마이신(capreomycin)은 폴리펩타이드(polypeptide)계 주사제 약물로 아미노글리코시드계 항생제와 유사한 작용 기전을 가지며 부작용 또한 유사하다. 카프레오마이신은 국내에서 생산되지 않지만, 한국희귀의약품센터를 통해 구입할 수 있다. 이들 4가지 항생제의 결핵균에 대한 MIC(minimal inhibitory concentration)가 비슷하므로 용량 또한 비슷하다.

아미노글리코시드계 및 카프레오마이신 약제들 사이에 교차내성을 보이는 경우가 흔하다. 그러나 약제 감소성검사에서 한 가지 약제에 내성을 보이지만 다른 약제에 감수성을 보일 경우 감수성인 약제를 선택할 수 있다. 아미노글리코시드계 약제는 주사로(정주 혹은 근주) 투여하여야 하기 때문에 환자가 힘들어하지만 다른 이차 항결핵제들에 비해 효과가 우수하므로 다제내성 결핵 등 이차 항결핵제들로 재치료 처방을 구성할 때 우선적으로 선택하여야 한다.

아미노글리코시드계 주사제는 치료 초기에는 1주에 5-7일간 하루에 한 번 주사하다가 2-4개월 후 또는 균음전 등 임상적으로 호전의 소견이 보이면 1주에 2-3회로 주사 간격을 줄인다. 가장 중요한 부작용은 이독성(cochlear toxicity, vestibular paresthesia), 신독성(nephrotoxicity) 및 과민반응이 있다. 일과성인 어지러움증이나 입주위의 감각이상(circumoral paresthesia), 두통 등이 있을 수 있는데, 증상이 심한 경우에는 용량을 감량하여야 한다. 이독성이나 신독성의 위험성은 나이가 많을수록, 용량이 증가할수록 증가한다.

 

참고문헌:결핵 진료지침(3판)

결핵 진료지침 개정위원회, 대한결핵 및 호흡기학회, 질병관리본부